Author: Konstantin Golonov

Приложение №4
Утверждаю: Приказ №56
От «10» августа 2026 года
Директор ООО «ЛОР клиника плюс 1 на Гарибальди»
____________Ю.Ю.Голонова

ООО «ЛОР клиника плюс 1 на Гарибальди»
УВЕДОМЛЕНИЕ
Во исполнение требований Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 30.05.2026 № 659, Потребитель и (или) Заказчик до заключения договора уведомлены: (1) о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы; (2) о том, что несоблюдение назначений (рекомендаций) Исполнителя, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество платной медицинской услуги, повлечь невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя; (3) о необходимости соблюдать режим лечения и Правила поведения пациентов в медицинской организации.
Личная подпись Потребителя/Заказчика:
__________________/___________________			Дата: ____________ 

ДОГОВОР
НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ № _________
г. Москва | Дата :__________
Общество с ограниченной ответственностью «ЛОР клиника плюс 1 на Гарибальди», ОГРН 5137746010045, ИНН 7736666579, адрес местонахождения: 119313, г. Москва, ул. Гарибальди, д. 3, лицензия № Л041-01137-77/00335378 от 23 октября 2019 г. (действует бессрочно), выдана Департаментом здравоохранения города Москвы, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Голоновой Ю.Ю., действующей на основании Устава, и_______________________________________________________________________________], именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель», совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем.
1. Предмет договора
1.1. Исполнитель обязуется оказать Потребителю (Заказчику) за плату медицинские услуги по своему профилю деятельности в соответствии с выданной Лицензией и номенклатурой медицинских услуг, а Потребитель (Заказчик) обязуется принять и оплатить оказанные медицинские услуги по Прейскуранту. Прейскурант размещен на информационных стендах Исполнителя и на официальном сайте https://lorklinika1.ru. конкретные медицинские услуги, перечень которых, стоимость, сроки и порядок оплаты, а также срок предоставления каждой услуги указываются в дополнительном соглашении, являющемся неотъемлемой частью Договора. 
1.2. Исполнитель является медицинской организацией и имеет лицензию № Л041-01137-77/00335378 от 23.10.2019, выданную Департаментом здравоохранения города Москвы. При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):  при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по сестринскому делу;  сестринскому делу в педиатрии;  физиотерапии; функциональной диагностике;  при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии;  педиатрии; терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по аллергологии и иммунологии; гастроэнтерологии; неврологии; организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); физиотерапии; функциональной диагностике; при проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности; при проведении медицинских осмотров организуются и выполняются следующие работы (услуги) по медицинским осмотрам (предсменным, предрейсовым, послесменным, послерейсовым.
1.3. Исполнитель оказывает Потребителю услуги по адресу: 119313, г. Москва, ул. Гарибальди, д. 3.
1.4. Исполнитель ведет медицинскую документацию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, обеспечивает статистический учет и отчетность и передает предусмотренные законодательством сведения в ЕГИСЗ. Медицинская документация хранится Исполнителем в установленные сроки.
1.5. Медицинская помощь при предоставлении платных медицинских услуг организуется и оказывается в соответствии с положениями об организации оказания медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи.
1.6. Методы оказания медицинской помощи, связанные с ними риски, виды медицинского вмешательства, их последствия и ожидаемые результаты доводятся до сведения пациента в рамках информированного добровольного согласия.
1.7. Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо в виде отдельных консультаций или вмешательств, а также в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта, либо в объеме, меньшем стандарта, по письменному согласию Потребителя (Заказчика).
1.8. Срок предоставления каждой конкретной услуги является обязательным условием Договора и указывается в дополнительном соглашении. 
2. Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1. Оказать Потребителю надлежащим образом квалифицированные медицинские услуги, предусмотренные Договором.
2.1.2. Оказать Потребителю медицинские услуги в срок, согласованный между Потребителем и Исполнителем.
2.1.3. Обеспечить Потребителя бесплатной, доступной и достоверной информацией о Программе государственных гарантий, порядках оказания медицинской помощи, стандартах медицинской помощи, медицинском работнике, методах оказания медицинской помощи и связанных с ними рисках.
2.1.4. Предоставить Потребителю полную и достоверную информацию о предоставляемых медицинских услугах, режиме работы Исполнителя и стоимости услуг.
2.1.5. Не разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, и обеспечивать защиту персональных данных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
2.1.6. После исполнения Договора без взимания дополнительной платы выдавать Потребителю (законному представителю) по его требованию медицинские документы (копии, выписки), отражающие состояние здоровья после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, примененных лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в порядке и сроки, установленные законодательством. А также по заявлению Потребителя и (или) Заказчика при наличии требуемого законом согласия выдавать документы, подтверждающие фактические расходы на медицинские услуги и лекарственные препараты: копию Договора и дополнительных соглашений, документ о фактических расходах установленной формы, а также рецептурный бланк или выписку из медицинской документации с назначением лекарственного препарата.
2.2. Исполнитель вправе:
2.2.1. В случаях и порядке, предусмотренных Федеральным законом № 323-ФЗ, осуществлять медицинское вмешательство без информированного добровольного согласия.
2.2.2. Привлекать к оказанию услуг иных исполнителей (медицинские организации и специалистов), имеющих необходимые правовые основания для соответствующей деятельности.
2.2.3. Получать оплату за оказанные платные медицинские услуги.
2.2.4. Запрашивать у Потребителя документы и сведения о состоянии здоровья, необходимые для безопасного и качественного оказания медицинской помощи.
2.3. Потребитель обязан:
2.3.1. Соблюдать Правила поведения пациентов и посетителей, режим работы Исполнителя и законные требования медицинских работников.
2.3.2. Оплачивать услуги в порядке, сроки и на условиях, установленных разделом 3 Договора и приложениями к нему.
2.3.3. Сообщать медицинскому работнику достоверную информацию о состоянии здоровья, заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях и получаемой медицинской помощи.
2.3.4. Соблюдать назначения и рекомендации медицинских работников, режим лечения, в том числе на период временной нетрудоспособности, и сообщать об изменениях самочувствия.
2.3.5. По запросу предоставить документы, необходимые для своевременного и качественного оказания медицинской услуги.
2.3.6. Заблаговременно извещать Исполнителя о неявке на прием.
2.3.7. Предоставлять документ, удостоверяющий личность, и документы о полномочиях представителя, когда это необходимо для заключения и исполнения Договора.
2.3.8. Получать результаты исследований в порядке, установленном Исполнителем и законодательством.
2.4. Потребитель вправе:
2.4.1. Требовать оказания медицинских услуг надлежащего качества.
2.4.2. Получать полную и достоверную информацию об услугах и состоянии здоровья.
2.4.3. Отказаться от медицинского вмешательства в установленном законом порядке.
2.4.4. Получать без дополнительной платы копии и выписки из медицинской документации после исполнения Договора.
2.4.5. Отказаться от исполнения Договора с компенсацией Исполнителю только фактически понесенных расходов в случаях, предусмотренных Гражданским кодексом РФ.
2.5. Стороны обязуются сохранять охраняемую законом тайну, ставшую им известной при исполнении Договора, за исключением случаев, предусмотренных законодательством.
3. Стоимость и оплата медицинских услуг
3.1. Перечень конкретных платных медицинских услуг, их стоимость, сроки и порядок оплаты, а также срок предоставления указываются в дополнительном соглашении, подписанном сторонами и являющемся неотъемлемой частью Договора. После согласования условий их одностороннее изменение Исполнителем не допускается.
3.2. Пациент обязуется оплатить в полном объеме стоимость медицинских услуг, указанных в счете на оплату.
3.3. Если при предоставлении платных медицинских услуг требуется на возмездной основе оказать медицинские услуги, не предусмотренные Договором, Исполнитель обязан предварительно предупредить Потребителя и (или) Заказчика. До начала таких услуг стороны согласовывают их перечень, стоимость, срок предоставления и порядок оплаты в дополнительном соглашении к договору.
3.4. Потребитель (Заказчик) производит оплату в российских рублях наличными, безналичным перечислением, банковской картой. При расчетах Потребителю и (или) Заказчику выдается кассовый чек или бланк строгой отчетности, а при отсутствии обязанности применять ККТ - иной документ, подтверждающий факт расчета, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.5. На оказание платных медицинских услуг может быть составлена твердая или приблизительная смета. По требованию Потребителя и (или) Заказчика либо Исполнителя составление сметы обязательно; смета является неотъемлемой частью Договора.
3.6. По заявлению Потребителя и (или) Заказчика при наличии предусмотренного законом согласия Исполнитель выдает документы для подтверждения фактических расходов и получения социального налогового вычета в составе, установленном п. 32 Правил, утвержденных ПП РФ № 659.
4. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг
4.1. Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Потребителя получить медицинские услуги за плату, при наличии медицинских показаний и возможностей Исполнителя.
4.2. Исполнитель оказывает платные медицинские услуги в помещениях Исполнителя. Режим работы: понедельник - воскресенье круглосуточно.
4.3. График работы медицинских работников размещен на информационных стендах и на официальном сайте Исполнителя.
4.4. Перечень конкретных платных медицинских услуг определяется с учетом волеизъявления Потребителя/Заказчика и медицинских показаний и до начала их оказания фиксируется в дополнительном соглашении с обязательным указанием стоимости, сроков и порядка оплаты и срока предоставления.
4.5. Сроки оказания/ожидания платных медицинских услуг зависят от состояния здоровья Потребителя, периода, необходимого для качественного и безопасного оказания услуг, графика визитов и расписания медицинских работников и согласовываются сторонами в дополнительных соглашениях.
4.6. Срок предоставления каждой платной медицинской услуги фиксируется в Дополнительном соглашении к Договору. Изменение согласованного срока допускается по соглашению сторон либо по предусмотренным законом основаниям.
4.7.  Исполнитель соблюдает требования к ведению медицинской документации, статистическому учету и отчетности, а также к передаче сведений в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5. Ответственность сторон
5.1. Исполнитель несет ответственность перед Потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий Договора, несоблюдение обязательных требований к оказанию медицинской помощи, а также за причинение вреда жизни и здоровью Потребителя в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.2. Потребитель несет ответственность за виновное причинение вреда имуществу Исполнителя и иные нарушения в случаях, предусмотренных законодательством.
5.3. Убытки возмещаются в случаях и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
5.4. При нарушении сроков оказания услуг Потребитель вправе использовать способы защиты, предусмотренные законодательством о защите прав потребителей.
5.5. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение обязательств вследствие обстоятельств непреодолимой силы в случаях, предусмотренных законом.
5.6. В части, не урегулированной Договором, ответственность определяется законодательством Российской Федерации.
6. Порядок изменения и расторжения договора
6.1. Договор вступает в силу с момента подписания и действует один календарный год или до исполнения Сторонами обязательств; при отсутствии уведомления о расторжении пролонгируется на следующий год.
6.2. Договор может быть прекращен по соглашению Сторон. При прекращении Договора по инициативе Потребителя и (или) Заказчика оплачиваются фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору; сумма оплаты сверх таких расходов подлежит возврату Потребителю/Заказчику.
6.3. Потребитель вправе отказаться от исполнения Договора в любое время при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных расходов, связанных с исполнением обязательств по Договору.
6.4. Исполнитель вправе отказать в предоставлении плановой платной медицинской услуги только в случаях, допускаемых законодательством. Отказ не допускается, если требуется медицинская помощь в экстренной форме.
6.5. При подписании Договора и приложений возможно использование факсимильного воспроизведения подписи в соответствии со ст. 160 ГК РФ.
6.6. Изменения и дополнения к Договору действительны, если совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными представителями обеих сторон.
6.7. Споры, претензии и разногласия разрешаются путем переговоров, а при недостижении соглашения - в судебном порядке. Требования Потребителя и (или) Заказчика, связанные с предоставлением платных медицинских услуг, Исполнитель обязан принимать в том числе дистанционным способом. Сроки удовлетворения соответствующих требований определяются Законом РФ «О защите прав потребителей». Претензии могут направляться по адресу Исполнителя и на e-mail: lorklinika1@mail.ru.
6.8. Количество экземпляров Договора соответствует количеству сторон, кроме случаев заключения Договора дистанционным способом.
6.9 Договор может быть заключен через сайт, мобильное приложение или многофункциональный сервис обмена информацией. До акцепта Потребителю/Заказчику предоставляется предусмотренная п. 41 ПП РФ № 659 информация. Договор считается заключенным со дня акцепта, в том числе посредством действий по исполнению условий договора или оплаты. С момента акцепта условия не изменяются без согласия Потребителя/Заказчика. Исполнитель предоставляет подтверждение заключения Договора с номером/идентификатором; по требованию направляет экземпляр (выписку), подписанный УКЭП уполномоченного лица. Отказ от дистанционного договора может быть совершен способом, использованным при его заключении.

7. Реквизиты сторон

ИСПОЛНИТЕЛЬ
ООО «ЛОР клиника плюс 1 на Гарибальди»
119313, г. Москва, ул. Гарибальди, д. 3
ИНН 7736666579
ОГРН 5137746010045
Лицензия № Л041-01137-77/00335378 от 23.10.2019
Тел.: 8 (499) 290-27-96
E-mail: lorklinika1@mail.ru
Сайт: https://www.lorklinika1.ru

Директор __________ / Голонова Ю.Ю. /
Основание полномочий: Устав

ПОТРЕБИТЕЛЬ
ФИО: ___________________________
Адрес места жительства: ______________________________________________________________
Адрес для почтовой корреспонденции________________________________________________
Тел:___________________________
Паспорт: серия __________номер ____________
выдан _______________________________
дата выдачи ________________
________________/ _____________

ЗАКАЗЧИК / ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ
(если применимо)
Ф.И.О./наименование 
__________________________
Адрес ____________________________________________________
Телефон  _________________
Документ, удостоверяющий личность / ОГРН, ИНН 
номер__________, выдан _____________________
Документ о полномочиях ___________

Подпись _________ /_____________/

Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство

Я, нижеподписавшийся (аяся) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ( при наличии ) гражданина либо законного представителя) , 
_________________________ г. рождения,
 (дата рождения гражданина либо законного представителя)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу:
______________________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

___________________________________________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)

_____________________________________________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Общество с ограниченной ответственностью «ЛОР клиника плюс 1 на Гарибальди»
Медицинским работником |
| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
_____________ /  ___________________________________________________________
    (подпись)
_____________    ___________________________________________________________
    (подпись)                    (медицинского работника)
________________г.

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся (аяся)__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью) 
паспорт серия  _____________ номер __________________ выдан ___________________________________ дата выдачи _______________
Адрес регистрации: _____________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства: ___________________________________________________________________________________________________________
            являющийся(щаяся) родителем/законным представителем (далее – Представитель пациента) 
 несовершеннолетнего (далее – Пациент):     
________________________________________________________________________________________
ФИО несовершеннолетнего

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N152-ФЗ, статьи 13, 91.1 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" подтверждаю свое согласие на обработку ООО    "ЛОР    клиника    плюс  1 на Гарибальди" (далее - Оператор), расположенному по адресу расположенному по адресу: г. Москва, ул. Гарибальди, д.3: (ОГРН 5137746010045, ИНН 7736666579) моих персональных данных (персональных данных представляемого мной лица) включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа удостоверяющего личность, номер СНИЛС, 
данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и иную информацию - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору, ведения медицинской документации (в том числе в электронном формате), контроля качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечения доступа граждан к ней по результатам оказанных медицинских услуг в личном кабинете «Мое здоровье» на Едином портале государственных услуг, посредством медицинской информационной системы Оператора, интегрированной с Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения РФ. 
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (организацию - заказчика медицинских услуг в рамках заключенных договоров), блокирование, уничтожение.
Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.
В соответствии со ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в процессе оказания мне (представляемому мной лицу) медицинских услуг даю свое согласие на поручение Оператором обработки моих (представляемого мной лица) персональных данных, передачу моих (представляемого мной лица) персональных данных, указанных в настоящем согласии, в том числе составляющих врачебную тайну, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту, в целях исполнения лицензионных требований и реализации прав пациента на доступ к медицинской документации посредством ЕГПУ интересах обследования (проведения лабораторных исследований), лечения и учета следующим лицам: 
АО «ЛабКвест», ОГРН 1167746128692, ИНН 7730196038, юридический адрес: 121059, г. Москва, Бережковская наб., д. 20, стр. 13. 
ЕГИСЗ Минздрава России [Comment by Irina Klopova (IK), 2026-08-29: Вот здесь должны быть указаны именно те лица, которые от вас получают данные пациентов – МИС, оператор, ЦРМ и тд].
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия. 
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
Настоящее согласие дано мной __________________г. и действует 25 лет, либо до его отзыва. Условием прекращения обработки моих персональных данных является получение Оператором моего письменного уведомления об отзыве Согласия на обработку моих персональных данных
Подпись субъекта персональных данных _________________                 /_________________________
Настоящим отказываюсь в передаче персональных данных в виде СНИЛС. Последствия невозможности передачи данных в ЕГИСЗ разъяснены и понятны
Подпись субъекта персональных данных _________________                 /_________________________
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N152-ФЗ, ст. 18 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" подтверждаю свое согласие на обработку  ООО «ЛОР клиника плюс 1 на Гарибальди» указанного мною при заключении договора номера телефона ________________________________ в целях получения сообщений рекламного или информационного характера.
Подпись субъекта персональных данных _________________                 /__________________________